Hodnocení Tonyho a podobně smýšlejících kolegů utrpělo

Tony se pokusil argumentovat správci, že tato skóre by se neměla počítat, nebo alespoň nepočítat tolik, jako ta od pacientů, o kterých se domníval, že je skutečně potřebují, ale nemocnice trvala na tom, aby se všechna skóre počítala stejně, bez ohledu na to, proč pacienti vyhledali péči. Výsledek? Hodnocení Tonyho a podobně smýšlejících kolegů utrpělo.

Jinými slovy, lékaři, kteří snadněji předepisují takové léky, mají tendenci získat vyšší skóre spokojenosti pacientů. A vyšší skóre spokojenosti pacientů se často promítá do vyššího celkového skóre kvality péče. Tony a další vidí tuto zvrácenou situaci se směsí zděšení a znechucení. Ptá se, jak by mohla nějaká nemocnice nebo lékařská praxe vůbec tolerovat, natož odměňovat, takové chování, když prostě dává pacientům, co chtějí, a přispívá k nelegálnímu černému trhu s léky na předpis?

Tony by byl první, kdo by uznal, že spokojený pacient je dobrá věc. Ve skutečnosti je podle něj velmi žádoucí, aby pohled pacientů hrál důležitou roli při hodnocení kvality zdravotní péče. Ale když pacienti žádají lékaře, aby dělali věci, které porušují základní profesní povinnosti a mohou skončit podporou zneužívání drog a nelegálního obchodu s drogami, skóre spokojenosti pacientů přestává sloužit jako ukazatele kvality zdravotní péče a místo toho se stává vážným zdrojem korupce ve zdravotnictví.

« Bolest se stala naším pátým životním znamením. » Loni na podzim na sympoziu v New Jersey o léčbě bolesti nazvaném „Neubližujte“ předseda pohotovostních služeb v lékařském centru Hackensack University Medical Center řekl to, co jeho publiku složené z lékařů a sester nebylo potřeba říkat. Všichni známe lékařskou rutinu: Teploměr pípne, tlakoměr vzdychá, zaznamenává se dech a puls – a pak se nás v těchto dnech ptají, jak moc to bolí na stupnici od jedné do 10. Bolest ne se tam nedostane sám. Ve skutečnosti si řečník vypůjčil text od American Pain Society, skupiny prosazující pacienty, jejíž výzkum podporují farmaceutické společnosti. « Určitým způsobem, » přiznal, « jsme vytvořili vlastní monstrum. »

Řečník měl na mysli celonárodní nárůst závislosti na lécích na předpis, zejména na opioidních lécích proti bolesti, na které nyní ročně zabíjí téměř 17 000 Američanů. To představuje čtyřnásobný nárůst za poslední desetiletí. V roce 2012 zaznamenalo New Jersey podle státního soudního lékaře zhruba 800 úmrtí na předávkování souvisejícími s opiáty, z nichž téměř polovina zahrnovala heroin, drogu, která v poslední době na severovýchodě znovu oživila, zejména mezi mladými dospělými. Jejich příběhy obvykle začínají opioidními léky proti bolesti předepsanými při zranění nebo operaci, sdílenými přáteli nebo vytaženými z rodinné lékárničky. Příliš mnoho jejich příběhů končí osamoceně, doma, s jehlou v paži, po letech na kole do az rehabilitačních zařízení, věznic a nemocnic.

Doporučená četba

Léčba chronické bolesti pomocí meditace

Proč si nikdo není jistý, jestli je Delta smrtelnější

Katherine J. Wu

Nejsme připraveni na další pandemii

Olga Khazanová

Sympozium však upozornilo na dilema, kterému čelí lékaři a americká společnost obecně – takové, které se rozvinulo v konferenčních místnostech, státních budovách a soudech. V první řadě seděl denní seznam řečníků, všichni muži v oblecích. Kromě šéfa pohotovosti, státního posudkového lékaře a dalšího lékaře zde působilo několik současných či bývalých úředníků Úřadu pro kontrolu drog, vedoucí odboru spotřebitelských záležitostí státu, právník pro zanedbání povinné péče, první náměstek generálního prokurátora státu, poradce z Centra pro kontrolu a prevenci nemocí a zástupce farmaceutické společnosti Actavis. Objevil se také americký prokurátor pro New Jersey, který varoval před „kavalírským“ postojem společnosti k lékům na předpis a přísahal, že bude stíhat bezohledné lékaře. Jediná žena v panelu, matka z předměstí, jejíž mladý dospělý syn zemřel na předávkování heroinem, seděla v zadní části místnosti.

Těžiště dne nebylo pochyby: spíše ožehavé právní problémy než lekce péče. Pokud publikum očekávalo vedení v klinické léčbě bolesti, odešlo zklamané. Kdo může měřit utrpení? Kdo určuje hranici mezi legitimní úlevou a zneužíváním drog? Byl to farmaceutický zástupce, kdo skupině řekl, že „100 milionů Američanů trpí chronickou bolestí“ (odvětvová statistika často uváděná, ale zřídka vysvětlovaná)? Státní úředníci, kteří vyhrožovali odebráním lékařských licencí? Lékaři, kteří nabádali k opatrnosti, nebo právníci, kteří varovali před žalobami za nekalou praxi? Nebo to byla matka, která se slzami v očích vyprávěla, jak se její syn dostal od legálních léků proti bolesti k heroinu?

Fyzická bolest není jen soukromý boj. Bolest je také problémem reprezentace a důvěry, práv a povinností a zdrojem napětí mezi jednotlivcem a komunitou. Možná není překvapením, že snahy o její zvládnutí vedou k chronickému americkému stavu: intimní, nepoznatelné zkušenosti kooptované zvláštními zájmy. Bolest je zkrátka politická.

To je argument Keith Wailoo, historik medicíny z Princetonu a odborník na veřejnou politiku, který uvádí v Pain: A Political History, který si klade za cíl ukázat, „jak se mocná otázka bolesti jiných lidí stala opakujícím se místem pro politickou bitvu“. Popis Wailoo začíná výzvou po druhé světové válce, kterou je péče o invalidní veterány, a pokračuje přes konflikty ohledně programů nároků, „bolesti plodu“, eutanazie a vzestupu OxyContin. Wailoo identifikuje bolest jako impuls a často zástupný důvod pro debaty – odehrávané v soudních síních stejně jako v lékařských ordinacích – nejen o zdravotní péči, ale i o vládní regulaci, podnikání, ústavních právech a americkém charakteru.

Nejvíce záleželo na bolesti plodu a bolesti daňového poplatníka; bolest narkomana byla podezřelá, bolest hospodyňky si představovala.

Naše moderní kultura léčby bolesti je produktem této historie. Stejně tak naše moderní krize závislosti na opiátech. Ještě před 60 lety, Wailoo píše, „problémy vložené do zvládání bolesti byly hluboké ve svých morálních, fiskálních a občanských důsledcích.“ Pro Eisenhowera bylo rozhodnutí, jak velkou veřejnou úlevu věnovat soukromé bolesti – konkrétně ve vojenských nemocnicích – ovlivněno úvahami o drzosti, oběti a ctnosti. Eisenhower by „nedovolil pouhému soucitu, aby řídil expanzi vlády,“ píše Wailoo; podepsal zákon z roku 1956 o sociálním zabezpečení invalidního pojištění s více než malou ambivalencí. Během následujícího desetiletí se debata o bolesti rozšířila, protože úmrtnost na infekční choroby ustoupila chronickým, degenerativním onemocněním. Posun odrážel bohatou, stárnoucí společnost a pracovní sílu, která se neustále rozrůstá o ženy a Afroameričany. Soudy přijaly liberální, subjektivní standard „skutečné“ bolesti a odmítly názor, že nepohodlí je skutečností života; těm, kteří v dřívějších letech mohli být propuštěni jako simulanti, bylo nyní zaručeno ošetření a ochrana. Zrodily se Medicare a Medicaid a v průběhu 60. a 70. let rostla „byrokracie pomoci“.

Wailoo datuje moderní prostaline a štítná žláza éru politiky bolesti k Reaganovi, jehož akolyté viděli v sociálním státě „selhávající a přeliberalizovanou společnost zaujatou subjektivními stížnostmi na bolest“. Přišel čas, naléhali, na „konzervativní obnovu založenou na objektivních kritériích pro měření skutečné potřeby“. Wailoo tvrdí, že v 80. letech se bolest stala „klínovou záležitostí a lakmusovým papírkem pro názory na zločin, podvody a závislost“. Postižené byly zkráceny; soudci a politici se stali arbitry, jejichž bolest byla skutečná a na jejichž bolesti záleželo. Nejvíce záleželo na bolesti plodu a bolesti daňového poplatníka; bolest narkomana byla podezřelá, bolest ženy v domácnosti představa, bolest postiženého dělníka příznačná pro slabou společnost, píše Wailoo.

Velkou ironií, kterou Wailoo nepostrádá, je, že deregulace a ústup vlády umožnily farmaceutickému průmyslu prakticky nekontrolovaně expandovat, aby uspokojil poptávku po analgezii – a následně vytvořil nová klinická kritéria pro bolest, nové příležitosti pro léčbu a nové trhy. pro drogy. Houpačka kyvadla byla extrémní, podporovaná sílícím názorem v lékařské komunitě, že lékaři byli nepatřičně omezováni válkou proti drogám a že se blíží krize nedostatečně léčené chronické bolesti. Začátkem devadesátých let, v době Billa „Cítím tvou bolest“ Clintona, „byla otázka úlevy (udělené nebo odepřené) přeformulována jako právní otázka zanedbání povinné péče, jako morální otázka lékařské povinnosti a jako politická otázka. otázku práv pacientů,“ píše Wailoo.

Odhalení Rushe Limbaugha v roce 2003, že byl závislý na OxyContinu, „vrhlo světlo na bujný trh s drogami, který přinesla regulační reforma,“ píše Wailoo. „Vzestup OxyContinu ale také donutil liberály i konzervativce, aby se pozorně podívali na svět, který vytvořili – trh, který tvrdil, že řeší problémy Američanů mnohem efektivněji a úplněji, než kdy dokázaly vládní programy, ale který měl také kapacitu za velkou škodu. »

Výsledkem jsou mezery v léčbě, přebytek prášků a krajina závislosti – nevyhnutelný důsledek naší "neutuchající touha po úlevě."

Podle zprávy Bílého domu bylo v roce 2009 v USA vydáno 257 milionů receptů na léky proti bolesti. CDC odhaduje, že 12 milionů Američanů zneužívá léky proti bolesti na předpis, které jsou nyní předepisovány na vše od drobného chirurgického zákroku po konečnou fázi rakoviny, protože širší definice „chronické bolesti“ vedly k rozšíření trhu s opioidy. Zástupce CDC na sympoziu v Hackensacku uvedl, že z těchto 12 milionů se zdá, že malý, ale stále rostoucí počet se obrací k heroinu – levné, silné a hojné alternativě legálních narkotik. Podle federálních průzkumů se mezi lety 2007 a 2012 počet hlášených uživatelů heroinu v USA v minulém roce téměř zdvojnásobil, z 373 000 na 669 000.

Náš zdravotnický systém se neosvědčil ve vyvažování potřeb stárnoucí, bolavé populace a tržních sil vzkvétajícího farmaceutického průmyslu. Výsledkem jsou mezery v léčbě, přebytek prášků a krajina závislosti – nevyhnutelný důsledek toho, co Wailoo nazývá naší „neutišitelnou touhou po úlevě“.

Pokud to zní jako ozvěna napomínání Reaganitu, analýza Wailoo naznačuje nečekaný společenský obrat. Kdo by předpověděl záhadnou paralelu, jak v politickém jazyce, tak v morbiditě, mezi americkou kulturou bolesti „právo na úlevu“ a její kulturou tvrdých zbraní? Přesto obvinění z „nedbalého marketingu“ vznesená proti farmaceutickým společnostem v posledním desetiletí přišla na paty podobné právní opozici vůči marketingu a prodeji střelných zbraní. Tyto výzvy sdílejí základní logiku: Nekontrolovaný přístup k práškům umožňuje zneužívání drog a nekontrolovaný přístup ke zbraním umožňuje násilí. Odpovědi průmyslu se také řadí. Specialisté na léčbu bolesti a farmaceutické zájmy odsuzují jakoukoli regulaci analgetik jako překážky na cestě k náležité úlevě pro nemocné Američany, stejně jako zbrojní lobby neústupně protestuje proti omezením nebo kontrolám jako porušení práva nosit zbraně. Výrobci zbraní a drog tvrdí, že „zlí hoši“ – zločinci, duševně nemocní, narkomani – podkopávají pověst dobrých produktů. V obou případech však nejvíce trpí chudí, neúměrně postižení násilím, závislostí a zanedbáváním.

Bolest je nesnesitelná. A přesto je zrozeno, aby bylo vydrženo."

Američané jsou současně přeléčeni a nedostatečně léčeni. Navzdory příslibu úlevy prostřednictvím pilulek a významného lékařského pokroku se účinná a odlišná péče o bolest nadále ukazuje jako nepolapitelná a neúměrně drahá. Zatímco někteří trpí, jiní se předávkují alarmujícím tempem. A tolerance společnosti k závislým je zhruba stejně velkorysá jako její tolerance k bolesti. Středoškolský fotbalista předepsaný OxyContin na zranění krku je předmětem sympatií; jakmile se zahákne, stane se předmětem opovržení.

Formulování „práva na úlevu“, které se rovná více než pouhému přístupu k práškům, bude pravděpodobně znamenat péči mimo soud. To jistě znamená chápat zdravotní péči jako něco víc než jen pojištění. Vzhledem k tomu, že zákon o cenově dostupné péči je stále sporný u soudů, začátek tohoto obtížného procesu se zdá vzdálený, ne-li nemožný. Neexistuje ani žádný příslib, že bolest, i když se jí dalo předejít, lze vždy utišit. Pro Elaine Pozycki, matku sedící v zadní části konferenční místnosti v New Jersey, se význam bolesti vyvinul. Její zkušenost začala se zraněným ramenem jejího syna a jeho tříměsíční zásobou OxyContinu. Zatímco příběh jejího syna skončil heroinem, její strastiplná cesta pokračuje. « Bolest je nesnesitelná, » řekla publiku. « A přesto je zrozeno, aby bylo vydrženo. »

(Lucy Nicholson/Reuters)

Ve čtvrtek FDA navrhla změnu klasifikace trans-tuků na již ne "obecně uznávané jako bezpečné," což znamená, že potravinářské společnosti by musely před použitím prokázat, že částečně hydrogenované oleje jsou neškodné. Tato nová, vyšší čárka by mohla znamenat, že trans-tuky z naší stravy úplně zmizí, protože nejnovější výzkumy ukazují, že přispívají k hromadění plaku v tepnách a infarktu.

 (JoeInSouthernCA/flickr)

Ale překvapivě byla věda proti transmastným kyselinám pouze posledních několik desetiletí. Koncem 80. let byly náhražky živočišného tuku jako Crisco a margarín v módě a na krátký okamžik byly dokonce považovány za zdravotnický produkt. Zde je příběh o tom, jak se Amerika zamilovala do hydrogenovaných olejů a poté z nich rychle vyklouzla.

***

V roce 1902 vědec Wilhelm Normann zjistil, že přidáním vodíku do rostlinného oleje by se olej zpevnil a v procesu by se vytvořily trans-tuky.

(Wikimedia)

Zemitý původ transmastných tuků byl od začátku prodejním argumentem nad původem jejich konkurentů, hovězího tuku a másla. Když Procter & Gamble debutoval Crisco v roce 1911, bylo účtováno: "Všechno je to zelenina! Je to stravitelné! » Zkrácení bylo také košer, což vedlo k ještě lepšímu (horšímu?) sloganu: „Hebrejská rasa čekala 4000 let na Crisco!“

Jak tuk, tak jeho prvotřídní příbuzný, margarín, se prosadily ze zřejmých důvodů – kdo by nechtěl náhražku másla, která by byla levnější, vydržela déle a navíc s kuchařkami zdarma? (Všechny recepty samozřejmě vyžadovaly Crisco.)

Chovatelé mléka, kteří vycítili konkurenci, přesvědčili několik států, aby na počátku 20. století přestaly povolovat chutněji vypadající, žlutě zbarvený margarín, ale zákazy byly koncem 50. let z velké části zrušeny a zlatá pomazánka se opět stala normou.

Článek v časopise Time z roku 1961 kritizoval nebezpečí nasycených tuků (druhu, který se nachází v másle a sádle), a nakonec někteří spotřebitelé začali margarín a tuk považovat za zdravější alternativy.

Reklama Crisco z roku 1932. (Wikimedia commons)

Je zvláštní, že některé zdravotní skupiny také vytrubovaly výhody hydrogenovaného oleje.

V 80. letech minulého století začali někteří vědci spojovat srdeční onemocnění s nasycenými tuky a v reakci na to skupiny jako Center for Science in the Public Interest a National Heart Savers Association (NHSA) začaly pronásledovat výrobce za „otravu Ameriky…