Rys. 2

Próchnica w dystalnej części sąsiedniego drugiego zęba trzonowego. Ze względu na wspomnianą wcześniej trudność w utrzymaniu czystości okolicy wokół trzecich zębów trzonowych, próchnica może również tworzyć się na zębie przed zębem mądrości, zwłaszcza w przypadku zaklinowania zęba mądrości. Na Ryc. 2, po lewej stronie (po prawej stronie pacjenta) widać, gdzie zaczyna się ubytek (ciemny cień) (strzałka) na drugim trzonowcu z powodu obecności zatrzymanego trzeciego trzonowca. Z drugiej strony, zaklinowanie kątowe spowodowało poważną utratę kości w dystalnej (tylnej stronie) drugiego zęba trzonowego (inna strzałka). Nawet po usunięciu zęba mądrości istnieje duże prawdopodobieństwo, że pacjent straci również drugi trzonowiec. Na marginesie, mimo że górne zęby mądrości są niewyrżnięte, ze względu na kształt górnej szczęki i kątowanie zębów raczej nie powodują problemu.

Oczywiście, gdy pacjent ma którykolwiek z powyższych problemów (lub jakikolwiek inny problem, który powoduje ból, obrzęk lub zmianę funkcji), zwykle zaleca się usunięcie dotkniętych sprawców. A co z 18-latkiem z bezobjawowymi częściowo lub całkowicie zatrzymanymi zębami mądrości, które nie wykazują żadnych oznak patologii? Czy należy je profilaktycznie usuwać, aby zapobiec przyszłym problemom? Czy powinny być pozostawione same sobie i ściśle monitorowane? Jak podejmowane są te decyzje?

Operacja trzeciego trzonowca i jej potencjalne powikłania

Żadne skuteczne leczenie stomatologiczne nie jest pozbawione ryzyka i chociaż ryzyko ekstrakcji trzeciego zęba trzonowego jest niskie, nadal jest bardzo realne. Po podjęciu decyzji o usunięciu jednego lub więcej zębów mądrości, typowy formularz świadomej zgody zawiera następujące możliwe zagrożenia i komplikacje:

Infekcja pooperacyjna lub stan zapalny Obrzęk, siniaki i ból Uszkodzenia sąsiednich zębów lub wypełnień Reakcje na leki i skutki uboczne znieczulenia, w tym śmierć Uporczywe krwawienie wymagające dalszego leczenia Możliwość celowego pozostawienia niewielkiego fragmentu korzenia lub kości w szczęce, gdy jego usunięcie nie jest właściwe (takie fragmenty mogą częściowo wydostać się z tkanki i trzeba je później usunąć) Opóźnione gojenie (suchy zębodół) wymagające kilku wizyt pooperacyjnych Uszkodzenia zatok wymagające dodatkowego leczenia lub naprawy chirurgicznej w późniejszym terminie Złamanie lub zwichnięcie szczęki Uszkodzenie nerwów podczas usuwania zęba powodujące tymczasowe, ewentualnie częściowe lub trwałe drętwienie lub mrowienie wargi, podbródka, języka lub innych obszarów.

Dość onieśmielające, prawda? Oczywiście wszelkie poważne i długotrwałe nieprzewidziane powikłania wynikające z operacji trzeciego zęba trzonowego są rzadkie, ale i tak każdy pacjent musi zostać poinformowany. Ale kiedy istnieją dowody choroby, decyzja o leczeniu jest dość prosta. Ale co, jeśli nie ma dowodów na chorobę?

Wyciągnąć ich czy zostawić?

Jak wspomniałem powyżej, profilaktyczne usuwanie trzeciego trzonowca było w przeszłości znacznie częstsze i choć liczba ta maleje, nadal jest to powszechna procedura. To powiedziawszy, badania pokazują, że wiele bezobjawowych zębów mądrości, nawet jeśli są zaklinowane, nie musi być usuwanych zapobiegawczo. Wiele czynników wpływa na decyzję, czy je wyrzucić, czy zostawić. Obejmują one (ale nie ograniczają się do:

Przewidywane ryzyko (ryzyka) usunięcia vs. zatrzymanie Optymalny czas leczenia Koszty związane z leczeniem Medyczne i stomatologiczne czynniki zakłócające Pragnienia pacjenta

Amerykańskie Stowarzyszenie Chirurgów Jamy Ustnej i Szczękowo-Twarzowej (AAOMS) wydało stanowisko w celu rozwiązania tych problemów. Brzmi:

Opierając się na najlepszych danych opartych na dowodach, trzecie zęby trzonowe, które są związane z chorobą lub są obarczone wysokim ryzykiem rozwoju choroby, powinny być leczone chirurgicznie. W przypadku braku choroby lub znacznego ryzyka choroby wskazany jest aktywny nadzór kliniczny i radiograficzny.

Wydaje się całkiem proste, prawda? Jeśli zęby mądrości powodują problemy, wyciągnij je; jeśli nie są, zostaw je. Jak mówi stare powiedzenie: „Jeśli nie jest zepsute, nie naprawiaj tego”. Niestety, ludzkie ciało nie działa w ten sposób i tak jak bezobjawowe nadciśnienie może prowadzić do zawałów serca i udarów, dentyści nie są w stanie przewidzieć, kiedy ząb mądrości może spowodować problem, a kiedy nie. Ogólnie rzecz biorąc, zęby mądrości mogą być monitorowane klinicznie i radiologicznie w czasie, jeśli są bezobjawowe, nie powodują (lub prawdopodobnie powodują) uszkodzenia sąsiednich zębów, jeśli są całkowicie zatrzymane i całkowicie osadzone w kości i (jeśli są wyrznięte lub częściowo wyrżnięte) pacjent może wykazać się wysokim poziomem higieny jamy ustnej. Wbrew powszechnemu przekonaniu wyrzynanie zębów mądrości nie powoduje stłoczeń po ortodontycznych. Zęby, które można by rozważyć w celu profilaktycznego usunięcia, to te, które mogą spowodować uszkodzenie sąsiednich zębów, jeśli ząb jest częściowo wyrżnięty i może rozwinąć się zapalenie okołokoronowe, jeśli ząb jest nieczynny (tj. nie bierze udziału w żuciu lub innych funkcji), jeśli istnieje nakładająca się proteza ruchoma (taka jak proteza częściowa lub proteza całkowita), jeśli usunięcie jest konieczne w przypadku innych procedur odtwórczych lub jeśli obecność zęba mądrości powoduje problemy ortodontyczne.

Decyzje te stają się coraz ważniejsze wraz z wiekiem, ponieważ wzrasta ryzyko operacji tonosin opinia lekarzy na trzecich zębach trzonowych. Gojenie przebiega wolniej, jakość i gęstość kości szczęki może ulec zmianie i mogą występować inne kłopotliwe problemy medyczne i farmakologiczne (choroby serca, nadciśnienie, cukrzyca, problemy z lekami na receptę itp.). Na przykład w Wielkiej Brytanii w 2000 r. w NHS wdrożono wytyczne dotyczące profilaktycznego usuwania trzecich zębów trzonowych, co spowodowało znaczny spadek tej procedury. Brzmi jak dobra rzecz, prawda? Jednak w latach 2003-2012 odnotowano 97% wzrost wtórnych problemów związanych z zębami mądrości, głównie z powodu próchnicy. Możemy zatem stwierdzić, że efekt netto profilaktycznego usuwania w porównaniu z monitorowaniem w perspektywie długoterminowej pozostaje do zobaczenia.

Wniosek: to zależy

Podobnie jak w wielu dziedzinach medycyny i stomatologii, właściwe leczenie choroby nie jest jednoznaczne. Trzecie zęby trzonowe nie różnią się. Ponieważ każda osoba przedstawia swoją wyjątkową sytuację, każdy przypadek musi być opracowany i zarządzany indywidualnie. Zmieniła się jednak filozofia automatycznego usuwania wszystkich zębów mądrości, niezależnie od tego, jak się prezentują i jakie może być potencjalne ryzyko przyszłej choroby. Każdemu, kto rozważa usunięcie trzecich zębów trzonowych, radzimy przeprowadzić dogłębną rozmowę z chirurgiem jamy ustnej na temat ryzyka ich usunięcia w porównaniu z pozostawieniem, a także ewentualnego selektywnego usunięcia problematycznych zębów podczas opuszczania zęby niskiego ryzyka z tyłu. Wiele zębów mądrości może pozostać zdrowych i doskonale funkcjonować przez całe życie.

Autor

Grant Ritchey

Dentysta oparty na nauce. Współprowadzący podcast Prism z Clayem Jonesem, w którym analizujemy spektrum myśli naukowej, racjonalnej i krytycznej.Znajdź nas na Twitterze:Grant: @scepticalddsGlina: @scepticpedi

Jego wprowadzenie do sceptycyzmu w wieku 18 lat był filmem dokumentalnym w telewizji, w którym różdżkarze zostali poddani eleganckiemu kontrolowanemu testowi przez Jamesa Randiego i Dicka Smitha. Zakopali dziesięć rur i poprosili radiestetów, aby określili, przez którą rurę przepływa woda. Kiedy wiedzieli, która rura jest aktywna, różdżkarze zidentyfikowali ją poprawnie; ale kiedy nie wiedzieli, mieli rację tylko w 12% przypadków. Był pod wrażeniem tego, jak prosty test może łatwo obalić roszczenie.

Kiedy ostatnio oglądał ten sam film dokumentalny, był pod wrażeniem reakcji radiestetów, gdy pokazali, że radiestezja nie działa. Rozpoznał to jako tę samą reakcję, którą obserwował u chirurgów, gdy ich operacje były testowane i pokazywane, że nie działają. Wymyślali wymówki, hipotezy na temat tego, dlaczego eksperyment mógł nie dać oczekiwanych wyników i powiedzieli, że nie zrezygnują z przeprowadzenia operacji, „ponieważ działa”.

Na początku XX wieku powszechną operacją z powodu choroby serca było podwiązanie tętnicy sutkowej wewnętrznej. Wydawało się oczywiste, że to działa: pacjenci czuli się lepiej. W 1939 roku eksperyment z fikcyjną chirurgią wykazał, że u równej liczby pacjentów wyzdrowiało, gdy chirurg po prostu wykonał nacięcie, ale nie podwiązał tętnic. Chirurdzy posłuchali dowodów i przestali wykonywać tę operację.

Zabiera nas w historyczną podróż po operacjach chirurgicznych, które zostały przetestowane i okazały się nieskuteczne. Chirurdzy często odrzucają dowody i wymyślają uzasadnienia, dlaczego mogło to nie zadziałać w tych badaniach, ale pozostają przekonani, że działa w ich rękach. Kiedy odmawiają zaprzestania wykonywania tej operacji, ich wymówki brzmią tak samo jak różdżkarzy. Nalegają na kontynuowanie operacji „ponieważ działa” (z ich doświadczenia). Miliardy dolarów są marnowane na setki tysięcy operacji, które okazały się nieskuteczne lub nigdy nawet nie zostały przetestowane, aby sprawdzić, czy działają lepiej niż nic.

Fałszywe analogie i błędne rozumowanie

Teoria często mówi, że operacja powinna działać, ale wiarygodność biologiczna nie znaczy absolutnie nic, chyba że testy mogą wykazać, że naprawdę działa. Dr Harris mówi: „Możesz wymyślić biologicznie wiarygodny mechanizm na wszystko, co chcesz”.

Analogia ze spadochronem mówi, że nie potrzebujesz randomizowanego, kontrolowanego badania spadochronów, aby dowiedzieć się, czy działają. Dr Harris mówi, że widywał ją często przywoływaną, zwykle w przypadku procedur, które później okazały się śmieciami.

Przeprowadzane są porównawcze badania skuteczności porównujące dwie różne metody czegoś takiego jak zastrzyki sterydowe na ból pleców, ale nie mówią nam, czy którakolwiek z nich działa. Lepiej nazwać je porównawczymi badaniami nieefektywności. Pierwszym krokiem powinno być użycie grupy kontrolnej i porównanie zastrzyków sterydowych z brakiem zastrzyków.

Postrzegana skuteczność

Postrzegana skuteczność to połączenie dwóch rzeczy: konkretnych efektów kuracji oraz efektów placebo.

Są skróty w myśleniu, że wszyscy ludzie są sztywni do przyjęcia. Zakładają, że korelacja oznacza związek przyczynowy, i ulegają błędowi post hoc ergo propter hoc (zakładając, że jeśli B następuje po A, to musi oznaczać, że A spowodowało B). Te skróty w myśleniu często prowadzą do błędów. Poprawa może być spowodowana czymś innym niż operacja, na przykład naturalną historią choroby, regresją do średniej lub równoczesnym leczeniem.

Poprawa może być postrzegana przez pacjenta (czasami jest to błędne postrzeganie ze względu na czynniki placebo lub błędną interpretację) i/lub przez lekarza, ze względu na takie czynniki jak błąd pomiaru, błąd w raportowaniu, błąd potwierdzenia itp. Lekarze oceniają skuteczność swoich terapii wyższe niż ich pacjenci. Postrzeganie lekarzy jest błędne; konsekwentnie przeceniają korzyści i nie doceniają szkód związanych z ich leczeniem.

Leczenie nie zawsze jest potrzebne

Opowiada historię Archiego Cochrane’a, dla którego nazwano Cochrane Collaboration of systematycznych analiz. Jako jedyny lekarz w obozie jenieckim w czasie II wojny światowej był odpowiedzialny za 10 000 więźniów, wielu z otwartymi ranami, czerwonką, tyfusem i innymi poważnymi chorobami.